Jornada de apego clínica de salud mental en Sevilla SAMU Wellness Sebastián Girón

“Un bebé con apego seguro está mejor preparado para afrontar situaciones difíciles de la vida”

In agosto 6, 2018
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Sebastián Girón es psiquiatra del Centro de Tratamiento Ambulatorio de Drogodependencias de Cádiz. Es un apasionado del tema del apego y su trascendencia en el desarrollo emocional, que, por aclarar, es una teoría desarrollada en la segunda mitad del siglo pasado a partir de los estudios de John Bowlby. Este psicoanalista inglés descubrió que el bienestar psicológico depende fundamentalmente del sentimiento de “sentirse seguro”. La conclusión era evidente: las relaciones tempranas y su “calidad” son determinantes para el desarrollo de la personalidad y de la salud mental. Mary Ainsworth amplió y perfeccionó estos conceptos a partir de diversos experimentos.

Girón explica en esta entrevista que Konrad Lorenz (premio nobel de Medicina en 1973) ya había descubierto ese vínculo animal con su célebre experimento con gansos: cogió unos huevos y fue el primer ser vivo que vieron las crías, que a partir de entonces le siguieron como si de su madre se tratara. “En los seres humanos ese vínculo tiene la función principal a nivel biológico de garantizar la supervivencia del individuo y la especie, y además sirve para establecer la relación afectiva con el cuidador”, explica Girón, antes de añadir que un apego seguro dará al niño (y al adulto, a largo plazo) la seguridad para afrontar mejor las dificultades que le presente la vida. Por el contrario, el apego inseguro les hará vulnerables al estrés y los traumas.

En octubre, Sebastián Girón será uno de los ponentes destacados de las jornadas científicas sobre el apego como vínculo afectivo organizadas por Fundación SAMU y la clínica de salud mental en Sevilla SAMU Wellness, tema que aborda en esta entrevista.

– ¿Qué consecuencias tiene en el desarrollo del niño la creación de un vínculo afectivo y una situación de apego “sanos”?

En los seres humanos la relación de proximidad que tienen los bebés con sus cuidadores cubre una doble función: por un lado, la más etológica, de que el adulto esté cercano al bebé para protegerlo en caso de peligro; por otro lado, la más psicológica, de que el bebé al ser adecuadamente protegido se perciba a si mismo como alguien valioso y perciba a los demás como personas que potencialmente van a socorrerlo en caso de necesidad. Cuando estas funciones se desarrollan de forma apropiada, el bebé establece un vínculo afectivo y amoroso con sus cuidadores. Esa relación primaria y nutricia en todos los aspectos es básica para el aprendizaje de la autorregulación de los estados emocionales, para el desarrollo cognitivo y para nuestra capacidad de vivir en sociedad. Un bebé que ha establecido una relación de apego segura con sus cuidadores está mejor dotado psicológica y emocionalmente para afrontar situaciones difíciles de la vida: por ejemplo, los periodos de separación de sus cuidadores, las posibles pérdidas de éstos, enfermedades, u otras situaciones traumáticas. Tras la exposición a una de estas situaciones mencionadas, el niño va a estar en mejores condiciones para superarlas. Una buena vinculación afectiva, confiere al niño capacidad de resiliencia.

Pero la vinculación de apego no depende sólo del bebé. Al principio de la vida, el bebé dispone de muy pocas conductas de apego (es decir, conductas que atraen la atención y suscitan los cuidados maternales: el llanto primero, y luego la sonrisa) por lo que son los adultos que cuidan los que tienen activadas dichas conductas y se mantienen alertas y próximos al bebé. Para que se desarrolle un apego seguro, es imprescindible que el cuidador sea capaz de ser sensible a las señales de necesidad de apego del bebé, sea empático, responda lo más adecuadamente posible (eso incluye el poder pedir ayuda si se siente incapaz de atender al bebé) y de forma consistente (esto quiere decir que la mayor parte de las veces responda de una forma parecida en los momentos en que el niño se estrese).

– ¿Qué trastornos se desarrollan a partir de un apego inseguro?

En los años 70 y 80 del pasado siglo, un grupo de investigadores liderado por una psicóloga norteamericana, Mary Ainsworth, se dedicó a estudiar detenidamente cómo eran las conductas de apego de los niños hacia sus padres en diferentes poblaciones. Los estudios se efectuaron en infantes que tenían entre uno y tres años. El grupo de investigación describió que sobre dos terceras partes de los niños evaluados exhibían conductas que podían considerarse como seguras, en tanto que el tercio restante manifestaba conductas que fueron descritas como inseguras, que fueron divididas en tres categorías distintas. Niños que no manifestaban ninguna conducta de búsqueda de proximidad en situaciones de estrés; niños que exageraban conductas de búsqueda de proximidad, sobre todo a través del llanto y de rabietas inconsolables; y un pequeño grupo de niños cuyas conductas de búsqueda de proximidad no estaban organizadas en un patrón predecible de comportamiento. De estos niños que presentaban conductas de apego inseguro, lo que se sabe a día de hoy es que son especialmente vulnerables para afrontar situaciones difíciles de la vida y que algunos de ellos podrán desarrollar en la vida adulta trastornos de la personalidad. Especialmente los niños que presentan conductas de apego inseguro-desorganizado.  De este grupo de niños, que supone un 4 % de los examinados, se sabe que han estado expuestos a situaciones de abandono físico o afectivo, negligencia, maltrato o abuso sexual en su infancia. Son niños que no se perciben valiosos y que no confían en que haya nadie que pueda prestarles ayuda o apoyo, lo cual dificulta enormemente el establecimiento de relaciones terapéuticas con ellos. En la infancia estos niños tienen un desorden de conducta que se llama Trastorno de Apego Reactivo.

– ¿Qué reflejos pueden producir estos trastornos en la edad adulta?

Los patrones de apego son guías para el establecimiento de relaciones sociales y particularmente en lo que más influyen es en cómo se estructuran las relaciones de intimidad en los adultos. Los seres humanos mantenemos relaciones de apego a lo largo de toda nuestra vida. Es decir, siempre vamos a necesitar saber que “existimos” en la mente de alguien que nos quiere. Ese sentimiento confiere seguridad.

Cuando el apego ha sido inseguro, y este patrón de relación no ha cambiado durante la adolescencia, el adulto también va a presentar patrones de apego inseguros. Eso se va a notar en que sus relaciones íntimas no son plenamente satisfactorias: bien porque son demasiado fríos emocionalmente, y sus parejas se van a quejar por ello; o bien porque son demasiado exigentes de búsqueda de atención, y se instalan en las quejas, como forma de saberse escuchados. De forma que sin ser conscientes, explotan emocionalmente a sus parejas. El problema mas importante a nivel emocional y psicológico lo presentan los adultos que en su infancia desarrollaron un patrón de apego desorganizado, ya que en su vida adulta no saben de qué forma pueden obtener proximidad emocional sin sentirse al mismo tiempo amenazados por recibir algún tipo de atención. Dicho de otro modo, no confían en que la persona a la que le piden ayuda no los vaya a atacar al proporcionar dicha ayuda. Este tipo de funcionamiento está relacionado con los trastornos graves de la personalidad y también con el consumo y la dependencia de sustancias.

– Además de carencia o déficits de apego, ¿puede existir también un apego “por exceso”? ¿Qué consecuencias puede generar?

Una relación de apego surge a propósito de la necesidad de seguridad que tiene un bebé y de la forma en que va a ser cubierta por su cuidador. Los cuidadores que van a tener hijos con apego seguro son sensibles, empáticos, consistentes y responsivos. Esto implica que el cuidador es capaz de tener acceso al estado mental del bebé y representárselo en su mente, de forma que conoce cuales son, aproximadamente, las necesidades de atención y de seguridad que tiene su hijo. Se puede producir un problema si el cuidador no se representa adecuadamente esas necesidades de seguridad de su bebé y proporciona más atenciones o seguridad de las que el bebé requiere, o menos. Sería algo así como que el cuidador no está viendo realmente a su bebé, sino a una proyección de sí mismo en su bebé, proporcionándole aquello que él cree que necesitaría si él fuera el bebé. Por ejemplo, si el cuidador sintió que en su infancia recibió pocas atenciones afectivas por parte de sus cuidadores, puede pensar que debe proporcionarle a su bebé muchas atenciones afectivas. Eso en principio no tendría por qué ser negativo, salvo que el bebé no es el cuidador, y puede ser que realmente no necesite de tantas atenciones. En este caso se le estaría dando mas de lo que pide, y se le estaría confundiendo con respecto a cuáles son sus verdaderas necesidades de afecto y de proximidad. No podemos decir que haya un apego en exceso sino mas bien un cuidador que da atenciones en exceso. Si esto se mantiene en el tiempo se corre el riesgo de que el bebé crezca creyendo que dependerá siempre de alguien para sentir seguridad, lo que le hará sentir inseguro y dependiente.

– ¿Existen los grupos de riesgo en este tipo de trastornos?

Se han realizado estudios para conocer si el resultado final de cómo es un vínculo de apego está relacionado con lo congénito o con lo ambiental. Es decir, si los niños nacen ya con un determinado tipo de apego o si éste depende de cómo han sido atendidas las solicitudes del niño de recibir atención afectiva por parte de los cuidadores. Se sabe que hay niños de temperamento fácil (niños tranquilos, que duermen y comen bien y que no dan problemas especiales) y bebés de temperamento difícil (llorones, irritables, inquietos, poco dormilones, etc.). Es evidente que ese temperamento influye en el cuidador. Es mucho más fácil relacionarse con un bebé tranquilo que con uno difícil. Para un cuidador de un niño “difícil” vincularse afectivamente con él también va a ser difícil, por muy buenas cualidades parentales que tenga. Va a haber momentos en los que esté desesperado y sea incapaz de ser empático debido al estrés que supone manejarse con este tipo de niños.

Ello quiere decir que aunque un cuidador tenga buenas cualidades, si un bebé es difícil, va a haber más riesgo de que se pueda desarrollar un apego inseguro. Sin embargo, si en esta situación cuidamos del cuidador (si se le da tiempo de “recreo” con respecto a los cuidados de estos niños), el riesgo de que se desarrolle un apego inseguro en el bebé disminuye considerablemente, ya que un cuidador “cuidado” es mas tolerante a las dificultades que pueda encontrarse con su bebé. Por tanto, los cuidadores poco empáticos, poco sensibles, inconsistentes o deficientemente responsivos, condicionan más probabilidades de tener hijos con apegos inseguros; igualmente, los niños difíciles (niños irritables, que nacen con hándicaps como deficiencias físicas o sensoriales, o muy inquietos) pueden condicionar que cuidadores seguros, se “quemen” y traten inadecuadamente a sus bebés.

Parte del movimiento actual que se dirige a que tanto madres como padres tengan más tiempo de baja “maternal” tiene que ver con facilitar que los cuidadores sean cuidados. Bowlby, el padre de la teoría del apego, decía que el bienestar y la calidad de una sociedad se mide por la disponibilidad de recursos que se ponen al servicio de los padres en los primeros momentos en que deben dedicarse a criar un hijo.

– ¿Hay una influencia de factores socioeconómicos o culturales?

Cuando Mary Ainsworth y su equipo realizaron sus investigaciones sobre los tipos de apego en los bebés de entre 1 y 3 años, lo hicieron con diferentes muestras poblacionales, en diferentes lugares del mundo y con distintos estratos sociales y económicos. Los resultados eran similares en la distribución de proporciones de apegos seguros e inseguros. El estatus económico, por tanto, no es un factor que influya directamente en el tipo de apego. Sí lo es cualquier situación que estrese a los cuidadores y que no sea bien manejada por ellos (crisis de empleo, de economía doméstica, emigración, enfermedades crónicas, muertes prematuras de miembros de la familia, etc.).

– ¿Hay una mayor predisposición a desarrollar estos problemas en los padres que a su vez los han sufrido?

Numerosos estudios realizados sobre la transmisión intergeneracional de los patrones de apego atestiguan que efectivamente hay una mayor predisposición a que los niños desarrollen un tipo de apego similar al que su cuidador principal tuvo en su infancia. Hay estudios longitudinales que demuestran que el patrón de apego infantil, si no media ninguna circunstancia que pueda cambiarlo, será el que tenga la persona de adulto. Y estudios transversales que corroboran la correspondencia casi directa entre el tipo de apego que tienen padres en etapa de crianza (evaluados a través de entrevistas que miden el tipo de apego en el adulto), y sus hijos de entre 1 y 3 años, que a su vez se han sometido a evaluaciones sobre el tipo de apego que están desarrollando. Este conocimiento ha invitado a los investigadores a tratar de averiguar qué medidas se pueden tomar para prevenir esa transmisión intergeneracional.

– ¿Se puede realizar una intervención externa para mejorar el apego? ¿Qué tipo de intervenciones se realizan? ¿Son efectivas?

Claro. En este sentido, el pionero nuevamente fue Bowlby, quien se dio cuenta en los años 40 del pasado siglo, de que dedicar atención terapéutica a madres que tenían hijos con patrones de apego inseguro, cuando ellas empezaban a mejorar durante ese trabajo, se traducía en una mejoría en la conducta de los niños. Otros investigadores han descubierto que niños con apegos inseguros que circunstancialmente se apegan a alguien (bien de la familia extensa, o bien un agente social, como un maestro, o una “tata”) que proporciona una buena base de seguridad, pueden cambiar el patrón de apego de inseguro a seguro. Parece que la condición para que se pueda revertir el tipo de apego inseguro en un niño es el establecimiento de una relación fuerte, íntima, de calidad afectiva, con un adulto disponible, cálido, consistente y empático. Cualidades que deben tener educadores o monitores que trabaje con niños, así como los profesionales de la psicoterapia.

En suma, las intervenciones que pueden facilitar cambios en los patrones de apego deben ser de índole terapéutica, tanto en su aspecto mas psicológico, como mas social (terapias familiares y de grupo, por ejemplo).

Cuanto mas dañado esté el vínculo de apego en un niño, mas complicado va a ser poder revertirlo. Los niños con patrones de apego desorganizados (trastorno de apego reactivo) tienen el problema de que no saben cómo vincularse a figuras de apego sustitutas (terapeutas, maestros, educadores, etc.). Se han criado en un ambiente donde las personas que tenían que cuidarlos eran quienes los ignoraban o los trataban mal. Y para poder defenderse de ellos han tenido que desplegar mecanismos en los que deben impostar sus expresiones afectivas (por ejemplo, expresar falso afecto positivo para tratar de que su cuidador no lo maltratara) o desconfiar de sus percepciones e impresiones cognitivas (carecen de un discurso narrativo donde se pueda predecir cognitivamente cual va a ser la respuesta del cuidador en cada momento, porque no se sabe qué es lo que va a desencadenar la respuesta hostil del cuidador ni cuándo ni en qué circunstancias se va a producir). Si esto se traduce a la relación que el niño va a mantener con los educadores, monitores o terapeutas, es comprensible la dificultad con la que se parte para reparar dicho vínculo (es decir, para que el niño confíe en el adulto y empiece a ser auténtico en sus expresiones afectivas y a confiar en la información cognitiva que le llega del nuevo entorno). Digamos que en estos casos todo el proceso terapéutico es mucho mas complejo y prolongado en el tiempo. Y los resultados positivos más difíciles de alcanzar.

– Una manera de evitar estos trastornos es la prevención. ¿Se presta atención a estas cuestiones en las fases pre-natal o en las primeras fases de la crianza?

Pienso que en estos casos es mucho más fácil prevenir que tratar (o curar). En los años 90 del siglo pasado, la Organización Mundial de la Salud había constatado que la proporción de madres recientes que abandonaban a sus hijos o los entregaban en adopción era de un 3/100.000 partos en casi todo el mundo, salvo en el sudeste asiático (parte de Vietnam, China, Tailandia, Filipinas…) en la que esa proporción era de 33/100.000 partos. Se conocía ya que cuando un bebé recién nacido entra en contacto piel con piel con su madre disminuye notablemente la probabilidad de que la madre rechace al bebé o lo entregue en adopción. Se pusieron manos a la obra y propusieron una intervención consistente en dejar que el bebé recién nacido estuviera durante al menos 45 minutos en el abdomen de la madre. En ese tiempo, el bebé hace movimientos de reptación buscando el pezón de la mamá, y se desencadenan una serie de mecanismos neurohormonales que ayudan a que el bebé empiece a regular de forma natural sus funciones vitales (temperatura corporal, frecuencia cardiaca, etc.) y a que la mamá produzca mas oxitocina, hormona relacionada tanto con la subida de la leche como con el placer por estar junto al bebé. Y efectivamente esta intervención dio el resultado esperado: las gran mayoría de madres que tienen esta experiencia postparto no abandonan a sus bebés (incluso aquellas que tenían pensado hacerlo). Cuando por circunstancias sobrevenidas (por ejemplo cesáreas) la madre no está disponible, pero hay un padre, u otro cuidador cercano a la madre, que asume esta función de contacto con el niño, también decrece la probabilidad de abandonar al bebé.

Desconozco si actualmente se le dedica suficiente atención sobre este tema del apego a las parejas que acuden a los grupos de preparación al parto. Sé que en los programas de preparación están incluidos como temas a tratar, pero imagino que dependerá de la importancia y del conocimiento que los profesionales tengan para impartir esta formación que se le dedique mayor o menor atención. Igualmente, en los programas postnatales (el niño sano), se pueden hacer intervenciones dirigidas a detectar posibles problemas de apego y a ayudar a los padres a mejorarlos o corregirlos. A mi juicio, ese es el contexto preventivo ideal: la mayor parte de la población pasa por esos grupos de preparación al parto; profesionales bien cualificados podrían detectar presumibles problemas con el apego (hay entrevistas y cuestionarios que permitirían detectar esos problemas), y podrían orientar y dirigir a las personas hacia recursos en los que abordarlos y tratarlos.

En nuestro país no tengo constancia de que se haga este trabajo de forma sistemática, pero sí sé que en Reino Unido hay programas en los que sistemáticamente se ayuda a las madres durante los primeros meses tras el parto (grupos de lactancia materna; grupos de recreo, ocio y juegos con sus bebés, etc.).

– Cada familia establece una relación afectiva que considera conveniente con el niño o niña. Esta dimensión tan íntima y personal, de espacio familiar inviolable (excepto en casos delictivos) puede también provocar que no se detecten pautas relacionales “insanas”. ¿Cómo se solventa esta contradicción? ¿Puede un educador corregir la relación afectiva establecida en una familia?

Efectivamente, si no hay constancia de que se produzca un trato que pueda ser calificado como delictivo, no es posible una intervención, si los padres no hacen ninguna demanda de ayuda u orientación. Y también es cierto que cada padre, como educador, establece prioridades o criterios educativos que pueden determinar cómo va a ser el futuro comportamiento del niño.

No obstante, yo subrayaría que la función educativa está relacionada pero es distinta que la función de apego. En un niño que se está vinculando con un apego seguro con sus cuidadores, cuando empezamos el trabajo de educación (que consiste básicamente en socializarlo a través de que interioricen normas), ese niño va a protestar cuando sea frustrado en algo. Si le reñimos por hacer algo indebido, el niño protestará y llorará, pero acabará asumiéndolo porque confía en que sus cuidadores lo que rechazan de él es una conducta inapropiada. Sin embargo, en un niño con un apego inseguro (es decir, que no siente confianza con respecto al afecto y a la protección que espera y necesita de su cuidador), el acto de reñirle puede conllevar que lo experimente como un daño añadido al que está sintiendo por esa falta de seguridad en su valía personal. Y perciba la riña no como un rechazo a una conducta, sino a su persona. En este caso la trascendencia psicológica del mismo acto de “reñir” o “corregir” al niño es completamente distinta.

Dicho esto, y respetando las formas en que cada familia cree que debe educar, lo más importante para que el proceso de socialización sea exitoso es que cuidemos de que el apego sea seguro. Para lo cual una buena preparación y formación en este tema de los agentes sociales (pediatras, matronas, maestros, trabajadores sociales, educadores) que puedan detectar disfunciones del apego, así como la realización de actividades dirigidas a orientar y ayudar a los cuidadores (grupos de preparación al parto, seguimiento del “niño sano” y talleres de padres en guarderías, jardines de infancia y colegios) podrían ser el mejor recurso para prevenir todos los trastornos relacionados con los apegos inseguros.

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